Tratamento

		Tratamento Cirúrgico

sábado, 26 de novembro de 2005

Considerações sobre papel da cirurgia no Câncer de Mama

O câncer de mama continua sendo a maior causa de morte entre mulheres na faixa de 20 e 49 anos , segundo fontes do INCa. Apesar dos programas informativos e de conscientização da importância do rastreio mamográfico , a maioria dos casos é detectado em bases casuais pela própria paciente, quando já são clinicamente evidentes.

Uma pequena fração da população exposta a doença tem se beneficiado de exames de rastreio; que propicia o diagnóstico precoce , assim permitindo abordagem menos traumática e mais eficiente do ponto de vista terapêutico .

A cirurgia é a base sobre a qual se estruturam as terapêuticas complementares.

A radioterapia da mama é parte integrante do tratamento conservador ; atualmente, a radioterapia intra-operatória, dirigida ao leito tumoral e adjacências esta sendo avaliada em ensaios clínicos controlados e poderá no futuro substituir a radioterapia convencional. O racional desta nova abordagem se sustenta no fato de que a recidiva na mama , geralmente ocorre no mesmo quadrante da cirurgia primária.

Grupos na vanguarda da investigação clínica procuram grupos de pacientes que poderiam abolir a radioterapia do tratamento. Um estudo piloto de xxxxxxx demonstra que em pacientes com características de baixo risco para RL poderiam omitir a radioterapia, este grupo é identificado como: tumor até 1 centímetro, G l, axila negativa, sem invasão angiolinfática , ausência de CIDE e em mulheres após a menopausa. Este grupo apresentou uma taxa de recorrência de 6%, igual as pacientes irradiadas.

O controle local é o maior objetivo do tratamento conservador do câncer de mama. A incidência de recidiva local é baixa em paciente adequadamente selecionados para cirurgia conservadora. Hoje esta bem determinado que os tratamentos adjuvantes quimioterapia ou hormônioterapia reduzem as chances da recidiva local. O controle local é fundamental no tratamento conservador , pois, hoje sabemos que a recidiva local aumenta o risco relativo de doença sistêmica , bem como empobrece o prognóstico a longo prazo.

Um dos objetivos primários do tratamento conservador do câncer de mama é obter controle local com resultado estético adequado; os resultados estéticos são influenciados pela extensão da área de ressecção, pela qualidade da radioterapia,pelo tratamento adjuvante ,pelo volume , qualidade e forma de reconfiguração do tecido mamário remanescente.

Quando a mastectomia for a opção de tratamento cirúrgico ,a escolha de cirurgia reparadora é que vai determinar a qualidade do resultado estético final.

Vários são os fatores que influenciam a escolha sobre as formas de tratamento e opções cirúrgicas; que incluem considerações envolvendo aspectos emocionais, profissionais,familiares e facilidades de acesso aos meios necessários para completar o tratamento. As crenças pessoais, a valorização do conceito íntimo de imagem corporal podem determinar a opção de abordagem cirurgia, conservadora ou radical.

Existe uma técnica ideal para a cirurgia conservadora?

A técnica ideal de cirurgia conservadora é aquela que tem alta taxa de controle local da doença , preservando a função estética da mama.

Em consideração às margens cirúrgicas, constatamos que a extensão de margem cirúrgica livre de doença é o fator preditivo mais importante para determinar o risco de recidiva local no tratamento conservador. É bem determinado que a radioterapia complementar não resgata cirurgias inadequadas, com margens exíguas ou comprometidas,embora ocasionalmente encontremos relatos na literatura que minimizam a importância das margens , existem dados muito consistentes , reafirmando a importância das margens como o fator mais importante no controle da recidiva local no tratamento conservador do câncer de mama.

Recomendações Cirúrgicas

O diagnóstico deve ser previamente estabelecido para realizar um planejamento cirúrgico adequado.

O tipo e a localização da incisão são de grande influencia na qualidade cosmética final. Incisões arciformes associadas a retalhos espessos localizados centralmente em relação a lesão são superiores as incisões radiadas especialmente para as lesões de quadrantes superiores.

o A ressecção rotineira de pele é desnecessária, exceto em casos de lesões muito superficiais.

o A hemostasia deve ser rigorosa assim evitando o emprego de drenos;

o o material de sutura deve ser delicado ,apenas aproximando os retalhos evitando de englobar grandes quantidades de parênquima ,provocando áreas isquêmicas e estase na área cirúrgica.

o É recomendado excisar o tumor primário com uma margem neutra de pelo menos 1 centímetro, o objetivo cirúrgico é de reduzir ao mínimo a possibilidade de doença residual no sitio primário.

o Todas as margens devem ser identificadas conforme convenção para facilitar a sua identificação durante o exame anatomopatológico

o Quando as margens são próximas ou comprometidas é absolutamente imperativo re-excisar e ampliar as margens.

o Se a obtenção de margens livres é duvidosa ou incerta a mastectomia oferece maior segurança de controle local do câncer.

PRINCÍPIOS GERAIS DA CIRURGIA DA MAMA

Os procedimentos cirúrgicos na mama devem respeitar princípios fundamentais para excelência de resultados.

Conhecimento anatômico;

Indicações cirúrgicas precisas baseadas no conhecimento das patologias que acometem as mamas;

Avaliação pré–operatória adequada;

Estadiamento clínico completo frente à neoplasia invasora;

Planejamento Cirúrgico:

§ Anestesia

§ Posicionamento da paciente e equipe cirúrgica

§ Via de acesso

Formas de ressecção

Hemostasia e drenagem

Avaliação do dano estético

Reparação da mama

Tipos de curativo

Assistência as primeiras 24 horas

w Revisão cirúrgica;

w Atitude frente ao resultado anatomopatológico;

w Estratégia de seguimento e controle;

Posicionamento da Incisão

A via de acesso para a cirurgia da mama pode definir o resultado estético-terapêutico imediato.

As lesões e tumores ocorrem aleatoriamente nas mamas, tendo uma maior incidência nos quadrantes externos e central da mama . Na prática , temos que ter sempre presente que toda cirurgia de caráter diagnóstico-terapêutico deve seguir uma abordagem com critérios oncológicos.

É importante enfatizar este aspecto porque, atualmente, crescem as indicações de intervenções em lesões pré-clínicas diagnosticadas, em sua grande maioria, pela mamografia de rotina. Aproximadamente 20 a 25% destas lesões terão, posteriormente, um diagnóstico de câncer e seja este carcinoma invasor ou "in situ" , o tratamento definitivo poderá ser comprometido se: a incisão estiver mal posicionada , as margens forem inadequadas ou a peça cirúrgica for fragmentada inviabilizando a análise das mesmas. Portanto, é extremamente importante o planejamento prévio, pois a "biópsia excisional" de lesões sub-clínicas suspeitas deve ser : diagnóstica e terapêutica.

As cicatrizes são marcas permanentes, sendo aconselhável posicioná-las em áreas onde sejam menos aparentes, como na junção aréolo-cutânea, no sulco inframamário e, sempre que possível, ocultáveis pelo vestuário casual. FIG. 1 Sutiã

A escolha da incisão deve respeitar as linhas de Langer, que possibilita a sutura respeitando as linhas de força da pele.

A maioria das lesões da mama podem ser acessadas por incisões arciformes independente do setor em que se encontrem, em raras ocasiões, incisões radiadas serão empregadas. Tumores situados próximos à porção central, sem extensão à pele, devem ser abordados através de incisão periareolar, sempre que esta via permitir um campo adequado.

Eventualmente, tumores localizados na projeção axilar da mama, podem ser acessados através de incisão axilar.

Toda incisão planejada na mama deve ser previamente desenhada com caneta cirúrgica ou azul de metileno; para iniciar a cirurgia solicitamos ao auxiliar que exponha a área a ser incisada, realizando uma tração centrífuga em relação ao ponto de incisão, empregando as duas mãos. Habitualmente, empregamos um bisturi de lâmina 15 para incisar a pele pois proporciona maior precisão.

IMPORTANTE: O comprimento da incisão deve ser suficiente para fornecer um acesso confortável a área de ressecção.

IMPORTANTE: As incisões muito pequenas dificultam a ressecção dos tumores, freqüentemente obrigando à fragmentação do tumor e prejudicando a avaliação das margens de segurança. Não raramente, as bordas da incisão são severamente traumatizadas, propiciando maceração e deiscência da sutura obtendo, ao contrário do imaginado, um pobre resultado estético.

Como Melhorar as Cicatrizes

A qualidade das cicatrizes é produto de fatores locais e genéticos.

Os fatores locais importantes na prática são:

traumatismo e sofrimento das bordas da incisão, levando à epidermólise, descamação local e pequenas perdas superficiais;

excesso de material de sutura na derme e subcutâneo;

suturas muito apertadas, com isquemia das bordas;

sutura com muita tensão;

hematomas;

infecção no pós-operatório;

reação ao material de sutura com formação de granulomas de corpo estranho;

fatores genéticos, como a predisposição a cicatrizes hipertróficas e quelóides.

ATENÇÃO: Sendo um dos parâmetros de julgamento dos procedimentos cirúrgicos, o resultado cosmético da intervenção está intimamente ligado ao posicionamento e à qualidade da cicatriz cirúrgica.

Fundamentos da cicatrização:

A cicatrização em todo tipo de cirurgia com preocupação estética , como todas as cirurgias mamárias, deve ser sempre a por primeira intenção: quando as superfícies das bordas da ferida estão estreitamente ajustadas uma à outra, unindo-se com a mínima formação tecidual e, assim, fechando a ferida operatória.

Fases da Cicatrização: inflamatória (1 dia), desassimilativa (2-5 dias), produtiva ou assimilativa (6-10 dias - formação do tecido de granulação, contração da ferida, epitelização).

Entre os fatores envolvidos no processo cicatricial:

1. Aspectos histológicos: células, estruturas intercelulares (Fibras: colágenos, trofocolágeno, reticulares, albumina, elásticas, elastina; e Substâncias amorfas - Géis: mucopolissacarídeos – ác. hialurônico- , mucoproteínas e glicoproteínas) e líquidos intercelulares.

2. Idade: os jovens desenvolvem o processo de cicatrização mais rapidamente porque seus tecidos têm uma quantidade de mucopolissacarídeos muito elevada em relação ao colágeno;

3. Infecção: é o maior inimigo do processo cicatricial. Provoca a destruição dos tecidos e retarda o processo de reparação, aumenta a formação de tecido cicatricial e compromete a função estética;

4. Oxigenação e suprimento sangüíneo.( tabagistas pesadas com a microcirculação comprometida, suturas muito tensas isquemiando os tecidos.)

5. As linhas de tensão na pele da mama (Linhas de Langer-Kraissl): Na mama essas linhas são geralmente concêntricas com o mamilo e incisões paralelas a essas linhas, em geral, resultam em cicatrizes delgadas e de bom resultado estético.

Hematoma: da mesma forma que a infecção, aumenta a formação de tecido cicatricial e fibrose.

Cicatrizes hipertróficas e queloidianas: são bastante freqüentes, decorrentes da proliferação do tecido de granulação na fase produtiva ou assimilativa. O quelóide ultrapassa os limites dos tecidos normais e apresenta fibras colágenas hialinizadas. É mais comum em indivíduos da raça negra.

Tipo de fio cirúrgico: o material utilizado na sutura deve oferecer o mínimo prejuízo sobre o processo cicatricial. Os fios monofilamentares e não absorvíveis são os que apresentam menor reação tecidual na sutura da pele. Ultimamente, temos empregado fios monofilamentares de absorção retardada com excelente resultado final, com a vantagem de evitar o desconforto associado à retirada dos pontos. Da mesma forma, a resistência e a tensão do tecido à sutura são importantes fatores na seleção do fio adequado.

Técnica Cirúrgica: inclui todos os cuidados e procedimentos envolvidos na cirurgia; desde a degermação, passando pelo tipo de incisão, manejo das bordas da ferida operatória, hemostasia e tipo de sutura utilizada.

Formas de Ressecção Mamária

A incisão é realizada mantendo o tumor alinhado com o raio do setor mamário ; projetamos uma ressecção fusiforme , nas mamas com predomínio de tecido fibroglandular e nas lipossubstituidas de pequeno volume; já as mamas médias ou grandes , predominantemente lipossubstituidas permitem ressecções ovóides ou cilíndricas.

Ressecção tipo I: fusiforme.

Ressecção tipo II: ovóide.

Tumores localizados nas porções médias das mamas têm acesso facilitado deslocando a linha de incisão em direção ao tumor, respeitando o raio do setor comprometido.

Tumores localizados nas proximidades do sulco infra-mamário podem ser abordados através deste.

Se o tumor estiver comprometendo a pele , esta deve ser incluída na ressecção.

Volume de Ressecção e Dano Estético

O primeiro passo na avaliação do dano estético é entender que as mamas normais apresentam variações de forma e volume e que pequenas assimetrias são extremamente comuns.

Nas pacientes virgens de intervenção , nas quais a abordagem cirúrgica pode ser planejada com o tumor "in loco", temos a oportunidade de delinear a melhor estratégia para a ressecção do tumor com margens e ao mesmo tempo , posicionar bem a cicatriz, visando a reparação da forma e da silhueta da mama , minimizando a assimetria gerada pela cirurgia. Devemos atentar para que o volume tumoral esta diretamente relacionado ao volume total de ressecção.

O fundamento básico é compreender a inter-relação entre o volume do tumor ( VT ) versus volume da mama ( VM ).

VTR / VM < 1/5 : Geralmente com boa simetria em relação a mama oposta.

VTR / VM > 1/5 : Freqüentemente associada com assimetria que necessita cirurgia de simetrização da mama oposta.

Pontos importantes no delineamento da cirurgia:

demarcar com precisão a área do tumor;

planejar a incisão e a área de ressecção com a paciente sentada;

avaliar a necessidade de ressecção de pele;

VTR / VM < 1/5 = adequado à cirurgia conservadora ;

VTR / VM > 1/5 = necessita cirurgia de simetrização ;

A excisão é feita seguindo a distribuição anatômica da glândula, ou seja, orientamos a exérese de forma que a peça seja fusiforme, preparando a remontagem da mama. Idealmente, mantemos uma margem de tecido normal de 1 a 2 cm envolvendo o tumor primário, estendemos a ressecção até a fáscia do grande peitoral, se o tumor estiver próximo; como o tecido mamário não ultrapassa esta fáscia , mesmo que o tumor esteja próximo, mas não a comprometa , a margem é considera adequada.

Cirurgia de Simetrização

A cirurgia de simetrização , como o próprio nome determina é a intervenção na mama sadia para obter equilíbrio e simetria com a mama tratada.

Habitualmente , a cirurgia na mama oposta é um espelho da cirurgia da mama doente , procurando restituir igualdade de forma e volume. A compreensão plena deste problema permite vislumbrar a solução estética e terapêutica de forma simultânea.

Um planejamento pré-operatório adequado já deve contemplar a possibilidade de simetrização em todos os casos de ressecções acima de 20% do volume da mama

Uso do Eletrocautério

O eletrocautério é um excelente instrumento e um valioso auxiliar no ato cirúrgico, porém exige perícia e bom senso. Seu uso de forma inadequada freqüentemente provoca lesão térmica, com necrose gordurosa e reação inflamatória, provocando exsudação e formação de seroma no pós operatório.

ATENÇÃO: As mamas com predominância de tecido fibroglandular, ao contrário das lipossubstituidas, têm boa tolerância a ação do cautério.

IMPORTANTE: As lesões provocadas pelo eletrocautério podem determinar artefatos na peça cirúrgica de difícil avaliação no exame anatomopatológico, portanto é importante que o plano de ressecção de lesões malignas ou suspeitas de malignidade quando forem realizadas com eletrocautério mantenha uma distância segura da lesão suspeita.

Retirada a peça cirúrgica, é feita uma minuciosa revisão da hemostasia, os pontos sangrantes são controlados com eletrocautério e a cavidade é irrigada com solução fisiológica gelada ou resfriada. O vasoespasmo melhora as condições imediatas de hemostasia e diminui o edema pós-operatório.

RECOMENDAÇÃO: Recomendamos o emprego de cautério bipolar para o controle de pontos sangrantes e cauterização de pequenos vasos na intervenção da mama e axila, especialmente quando estamos próximo a estruturas vásculo-nervosas durante a dissecção axilar.

Fechamento da Ferida Operatória e Montagem da Mama

A aproximação primária dos tecidos , pode provocar retração na pele e distorções na forma do cone mamário. É necessário realizar um descolamento amplo dos planos anterior e posterior da mama para aproximar os retalhos sem tensão .

No plano superficial , é efetuado um descolamento dermogorduroso , para permitir a reacomodação da pele sobre seu conteúdo. Os retalhos glandulares são aproximados com suturas simples , com fio absorvível (monofilamentar de absorção lenta 2.0 - 3.0), remodelando e obliterando o defeito criado pela remoção da peça, restituindo à mama operada forma e silhueta harmônica. A camada subcuticular é aproximada com fio absorvível 4.0 ou 5.0 , pontos simples com nó invertido e a pele ,com sutura intradérmica com mononylon( 4.0 ou 5.0) ou fio monofilamentar absorvível ( 4.0 ou 5.0 ).

Quando persistir um sangramento lento e poroso, deixamos um dreno em aspiração por 24 horas e empregamos curativo compressivo nas primeiras horas. A incisão é coberta com fita cirúrgica. O curativo de contenção é realizado com fita cirúrgica que auxilia na imobilização da mama e na reacomodação da pele. O sutiã cirúrgico é o curativo de sustentação, auxiliando na imobilização das mamas e tornando o pós-operatório menos dolorido e mais confortável .

A Mama Adiposa

A mama com predominância de tecido adiposo é extremamente sensível ao traumatismo cirúrgico, reagindo com reação inflamatória importante à manipulação dos tecidos, ao uso do eletrocautério, ao material de sutura, e à radioterapia complementar. Mamas lipossubstituidas podem apresentar quadro de necrose gordurosa com fibrose, calcificações , cistos oleosos e áreas de difícil avaliação clínica, as vezes simulando um quadro de recidiva local . Nestas mamas , devemos ter cuidados redobrados: hemostasia rigorosa e seletiva (damos preferência ao uso de cautério bipolar pela menor lesão térmica dos tecidos); irrigação freqüente e abundante da ferida operatória com solução salina para remoção de debris e coágulos; empregamos pouco material de sutura, apenas aproximando gentilmente os tecidos e, muitas vezes, quando a acomodação da mama preenche o leito tumoral adequadamente , não utilizamos suturas.

Mamas com volume estimado acima de 500 gramas podem ser sempre beneficiadas pela redução de volume, pois estas mamas quando submetidas à radioterapia , freqüentemente, apresentam edema persistente que resulta em fibrose, sensação de peso , dor e desconforto prolongado, além de ter difícil seguimento clínico.

Cuidando das Margens

A questão das margens é de extrema importância prática. A redução das margens cirúrgicas implica em aumento da recidiva local, como se observou no Milan Trial II , (Veronesi U. et al. Quadrantectomy versus Lumpectomy for Small Size Breast Câncer. Eur. J. Câncer, Vol.26, N¦. 6, pp. 671-673,1990.). Embora este estudo não tenha demonstrado a redução global de sobrevida , a ocorrência da recidiva local , revive a trágica vivência do Câncer e obriga a mastectomia de resgate , frustrando a ideologia não mutilante do tratamento conservador ..Segundo Holland et al. ( Holland R.,Velling SHJ.,Mravunac M, et al. Histologic multifocality of Tis, T1-2 breast carcinomas. Implications for clinical trials of breast-conserving surgery. Câncer 1985;56:979.) o risco de deixar focos de células neoplásicas na mama operada é inversamente proporcional à extensão da margem de segurança envolvendo o tumor. Demonstrou com cortes seriados de peças de mastectomia que com 1cm de margem de tecido normal a probabilidade de deixar câncer residual era de 59%, enquanto que aumentando a margem para 3 cm esta probabilidade caía para 17%. Também constatou que em 25% destes casos de multifocalidade , a doença residual era invasora, enquanto 75% dos casos eram lesões "In situ". O tratamento desta doença residual é através da Radioterapia, empregando doses de 5000cGy para a mama e, eventualmente, um Boost de 1000cGy no leito tumoral quando as margens são inadequadas. O planejamento da tática cirúrgica de cada caso deve avaliar antecipadamente as condições de obtenção de margens livres.

Os critérios de margem livre neutra devem ser especificamente definidos e histologicamente comprovados se pretendemos que a radioterapia complementar seja efetiva no controle da recidiva local.

Os mastologistas devem identificar as margens da peça cirúrgica com exatidão.

IMPORTANTE: A identificação de margens inadequadas deve determinar a ampliação da ressecção na área comprometida.

Material Cirúrgico Recomendado

Instrumental básico de utilização nas cirurgias da mama:

1- Instrumentos para marcação do plano cirúrgico:

compasso;

fita métrica flexível ou não;

caneta com tinta não solúvel ou tintura de azul de metileno;

mamilótomos.

2- Instrumentos de Diérese:

cabos de bisturi números 3 e 4;

lâminas de bisturi números 11, 15, 20 e/ou 22;

tesoura de Matzembaun e Mayo;

tesoura reta de uso geral (secção de fios);

tesouras retas e curvas delicadas para a pele

bisturi elétrico - mono e/ou bipolar;

3- Instrumentos de preensão:

Pinças de dissecção anatômicas, com e sem dentes;

pinças de Addison para sutura delicada com e sem dentes ;

pinça de "Roussean" para a dissecção axilar, para melhor preensão da gordura do conteúdo axilar;

As pinças de fixação dos campos cirúrgicos ("Backaus") podem ser utilizadas na preensão dos bordos cutâneos - derme - para melhor exposição do campo operatório;

As pinças de Kocher, longas, robustas e com dentes podem ser utilizadas para preensão do parênquima mamário, também para melhor exposição do campo operatório.

4- Instrumentos de hemostasia:

Pinças de Kelly e Crile;

Pinças de Halsted (mosquito);

eletrocautério - mono e bipolar

5- Instrumentos de Exposição:

afastador de "Gilles": afastamento delicado das bordas cutâneas e derme;

afastador de Farabeuf: afastamento de pele, subcutâneo e músculos em plano superficial;

afastador de Doyen: originalmente utilizado para a cavidade abdominal, pode ser adaptado, com ou sem fonte de luz, para a exposição do campo cirúrgico durante o esvaziamento axilar, dissecção de retalhos miocutâneos e mastectomia poupadora de pele;

Instrumentos de Síntese:

Porta-agulhas; ( adequados para cirurgia de superfície e delicados )

Agulhas, de variados tipos - cilíndrica, cilíndrica-triangular e triangular, de acordo com o tecido e tipo de sutura a ser realizada.

O mastologista com visão Oncoplástica deve observar os critérios de predição de cosmese nas intervenções estético-terapêuticas das mamas.

Padrão tecidual fibroglandular ou lipossubstituido

Estes itens devem ser avaliados associados e individualmente para um planejamento pré-operatório com visão oncoplástica buscando encontrar para cada paciente uma nova realidade estética.

A incorporação da cirurgia oncoplástica como elemento fundamental no tratamento do Câncer da mama e em particular considerando a importância da imagem corporal no bem estar e ajuste psicossocial no curso do tratamento do Câncer da mama, é imperativo que a toda paciente submetida à cirurgia com dano estético tenha à possibilidade de reparação.

A Mastologia moderna deve sempre considerar ou deveria considerar a valorização da forma anatômica na construção figurativa da imagem corporal; o contato visual com a mama objeto da doença no pós-operatório deve construir uma figuração estética positiva que é fundamental para o bem estar da paciente.

O Mastologista com formação oncoplástica é capaz de avaliar se o tipo de tumor, tamanho e sua localização na mama ou se o emprego de terapia neoadjuvante vai permitir uma cirurgia na mama com resultado cosmético adequado.

Dr. Jorge Villanova Biazús

Médico Mastologista

Professor da Faculdade de Medicina da UFRGS.

Chefe do Setor de Cirurgia Reparadora da Mama do Serviço de Mastologia do HCPA

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