Diagnóstico

sábado, 26 de novembro de 2005

   O diagnóstico se inicia  pelo que chamamos de anamnese que é a coleta de dados sobre seus sinais e sintomas ou suas queixas clínicas.

Além dos aspectos gerais de qualquer história clínica, devem ser enfatizados os seguintes pontos:

   Exame físico

    Começar pela inspeção estática, com a paciente sentada, os braços pendentes, diante de boa iluminação. Observar o volume, a forma e a simetria das mamas, assim como alterações da rede venosa, da pele e do complexo aréolo-mamilar. Procurar retrações ou abaulamentos. A seguir, passa-se à inspeção dinâmica, pedindo que a paciente eleve os braços acima da cabeça ou os repouse sobre a mesma. Pesquisar novamente retrações, abaulamentos e assimetrias. Repetir o exame com a paciente apertando os quadris, a fim de contrair os peitorais. Uma inclinação do tronco para frente acentua os achados. Conclui-se o exame físico pela palpação. Com a paciente ainda sentada, palpam-se as fossas supraclaviculares de frente ou, se possível, por abordagem posterior, ficando o examinador às costas da examinada. Prossegue-se com a palpação das regiões axilares, que deve ser feita com o braço da paciente apoiado no ombro do médico ou segurado por este, para relaxar a musculatura peitoral. Explora-se a axila com movimentos de cima para baixo, como se estivesse "escavando" a mesma, exercendo suave pressão contra a parede torácica. Às vezes, é necessário executar esses movimentos com maior vigor e trazer o membro superior da paciente em direção à linha média para facilitar o relaxamento muscular. A palpação das mamas é feita com a paciente deitada, as mãos atrás da cabeça, seguindo-se, de preferência, o sentido horário. O examinador deve postar-se sempre do lado a ser palpado. Primeiro, de forma suave, deslizando as polpas digitais em busca de nódulos, adensamentos e irregularidades do parênquima e, depois, de modo mais firme, pressionando contra os planos profundos, nunca esquecendo a região areolar. Finalmente, quando a queixa é derrame papilar, procede-se à expressão radiada para identificar o setor comprometido a fim de orientar uma eventual cirurgia. O exame tem melhor rendimento na primeira fase do ciclo, de modo que, se houver dúvidas diagnósticas e a paciente estiver no período pré-menstrual, convém repeti-lo em época mais propícia. Os nódulos são descritos como achados palpatórios tridimensionais, enquanto os adensamentos (espessamentos) são perceptíveis apenas em duas dimensões. Essas alterações são mais suspeitas quando isoladas, solitárias, pois, de maneira geral, em semiologia da mama, tudo o que se repete tranqüiliza.

      Os exames complementares por imagem desempenham importante papel no rastreamento, na propedêutica complementar de pacientes com sinais ou sintomas mamários, assim como no seguimento de pacientes com patologias mamárias.

      O câncer de mama representa a principal causa de morte por câncer entre as mulheres brasileiras, sendo o tipo de câncer mais incidente na cidade de Porto Alegre. (9)

      Vários exames de imagem podem ser aplicados na avaliação das mamas. Atualmente a mamografia e a ultrassonografia mamária são os mais importantes; outros como: ressonância magnética e a tomografia por emissão de pósitrons (PET) estão em franco desenvolvimento e em breve poderão ser incorporados a na propedêutica de rotina.Vamos abordar mais detalhadamente os três principais.

    A abordagem de doenças de natureza neoplásica requer o desenvolvimento de técnicas que permitam um diagnóstico cada vez mais precoce das neoplasias, preferencialmente, ainda em fase pré-clínica.

    Há evidências científicas suficientes para justificar o rastreamento periódico do câncer de mama com mamografia. A mamografia é o exame mais confiável para a detecção do câncer de mama pré-clínico, sendo o único exame de imagem apropriado para rastreamento de carcinoma mamário(1,6,9). Ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais demonstraram que a detecção precoce do câncer de mama reduz a mortalidade e melhora a sobrevida de mulheres entre 50-74 anos(2,7,9). Apesar da diminuição de mortalidade ser inferior na faixa etária entre 40-49 anos,de acordo com diretrizes internacionais e o Projeto Diretrizes do Conselho Federal de Medicina e Associação Médica Brasileira, recomendamos o rastreamento anual a partir dos 40 anos de idade.

    A mamografia permanece com a única modalidade de "screening" que demonstrou diminuir a mortalidade por câncer de mama (5).

    A mamografia tem nos possibilitado oferecer a uma importante parcela das pacientes com câncer de mama um diagnóstico muitas vezes ainda em uma fase inicial, ou mesmo, pré-invasora. Isto repercute intensamente no prognóstico dessas pacientes que podem chegar a altos índices de cura com tratamentos cirúrgicos conservadores e, muitas vezes, sem necessidade de tratamentos adjuvantes sistêmicos.

    Em pacientes com familiar de primeiro grau afetadas pelo câncer de mama, o rastreamento imagenológico deve iniciar 10 anos antes da idade em que a familiar teve o diagnóstico (9).

Para as pacientes portadoras de mutações nos genes BRCA1 ou 2, é recomendado o "screening" a partir dos 30 anos de idade. (5)

     Está indicada a avaliação mamográfica em toda paciente com alguma queixa mamária.

     A cancerofobia pode também justificar a realização do exame por pacientes assintomáticas.

     Pacientes com patologias mamárias sem indicação cirúrgica necessitam acompanhamento mamográfico e/ou ultrassonográfico a espaços de tempo determinados pela natureza da lesão que está sendo acompanhada.

   Pacientes, por exemplo, com mamografia classificadas como BIRADS 3 (achados provavelmente benignos), têm indicação de nova avaliação mamográfica no prazo máximo de 6 meses.

   O seguimento de pacientes com câncer de mama ou mesmo com alterações mamárias proliferativas quaisquer com a mamografia é de fundamental importância. Pacientes com câncer de mama têm risco de recidiva na mama submetida a tratamento conservador , assim como de acometimento da mama contra-lateral. Essa é a recorrência passível de cura; portanto, o diagnóstico precoce da recorrência local também ´´e fundamental. Assim o seguimento destas pacientes com câncer da mama em estágios I e IIA, é realizado com base em mamografias seriadas a cada 6 meses nos dois primeiros anos e após: anualmente.

> Técnica

    A mamografia será, sempre que possível, bilateral e constituída de quatro clichês: dois na incidência oblíqua-médio-lateral (OML) e dois na incidência crânio-caudal (CC). O exame deve ser sempre comparativo entre os dois lados e com os anteriores. Na incidência OML é sempre importante visualizarmos a musculatura peitoral até, pelo menos, a metade da mama para que tenhamos certeza de que tecido mamário não deixou de ser avaliado. Na incidência crânio-caudal também deve incluir todo o corpo da glândula com a gordura retro-mamária medial e lateral.

   Incidências adicionais podem ser feitas conforme o caso: magnificação, compressão focal, perfil 90º . (6)

    A magnificação visa a melhor definição de detalhes, incluindo informações mais detalhadas numa mesma área de filme.

    A compressão focal dispersa o parênquima facilitando a diferenciação entre áreas densas que resultam da soma de imagens sobrepostas de áreas de distorções parenquimatosas reais.(6)

   A Incidência em 90º, nos permite localizar melhor lesões, assim como contribui no diagnóstico de microcalcificações intracísticas. (6)

    O laudo mamográfico deve seguir as orientações do Colégio Americano de Radiologia que classifica os resultados da mamografia conforme o sistema de BIRADS ( Breast Imaging Reporting and Data System), explicitado no quadro a seguir.

    Sempre que a lesão em questão tratar-se de nódulo de mama, devemos solicitar ultra-sonografia para definirmos se estamos frente a um nódulo sólido ou uma lesão cística.

    A sensibilidade e a especificidade da mamografia é diretamente influenciada por características da paciente e do próprio tumor. A idade parece ser o fator mais importante, é sabido que em pacientes jovens, com mamas densas, há menor acuidade do método. Na medida em que se instala o processo de lipossubstituição do parênquima mamário a mamografia vai aumentando sua eficácia.

    De um modo geral, a mamografia tem uma sensibilidade em torno de 90%. Não podemos esquecer que a qualidade d equipamento utilizado e a experiência do examinador também têm influência direta na sensibilidade do exame. (6)

   Embora apresente vantagens como: redução na repetição de imagens, armazenamento digital, possibilidade de transmissão digital e avaliação à distância, otimização da imagem para auxiliar a interpretação e visualização de lesões; ainda não apresentou-se como superior em qualidade à mamografia usual que utiliza filmes. (5,6)

   Espera-se, entretanto, que a evolução tecnológica nos ofereça detectores cada vez mais evoluídos, com capacidade de reconhecimento de detalhes cada vez maiores. (6)

   Existem situações especiais em que a mamografia apresenta menor sensibilidade e especificidade como em mamas densas, irradiadas, operadas e com implantes mamários.           Nesses casos, devemos lançar mão de outros métodos diagnósticos por imagem como ultrassonografia e ressonância magnética na complementação da avaliação por imagem.

    Não há respaldo algum na literatura para que a ultra-sonografia seja solicitada de rotina no rastreamento do câncer de mama. A ultra-sonografia mamária deve ser empregada e interpretada sempre em conjunto com a mamografia. (6,8.9)

   É o segundo método de imagem em importância na propedêutica mamária. Com o desenvolvimento de parelhos de alta resolução na década de 80, a ultra-sonografia mamária tornou-se importante no diagnóstico precoce do câncer de mama sendo parte fundamental na avaliação diagnóstica de alterações mamárias focais. (8) Suas principais indicações estão listadas a seguir:

    Em mamas densas, a ultra-sonografia pode trazer informações importantes na comprovação da existência de uma lesão suspeita. Tem como grande limitação o fato de não identificar microcalcificações e de ser examinador e equipamento dependente (6,8).

    A diferenciação entre as variações normais do tecido mamário e as alterações patológicas pode ser difícil. Na avaliação de nossas pacientes, é fundamental estarmos familiarizados com os aspectos ultrassonográficos das lesões mamárias benignas e malignas. (8)

    Salientamos que nenhum critério ultrassonográfico permite uma diferenciação 100% segura entre um achado maligno ou benigno. A avaliação deve ser feita rotineiramente em conjunto com a mamografia.

   A ressonância magnética (RM) pode ser contrastada ou não. A RM sem contraste é empregada exclusivamente na avaliação de pacientes com prótese mamária, tendo demonstrado ser o método de maior acurácia na identificação de defeitos, extravasamentos e rupturas. (6)

    A utilização da ressonância magnética na detecção de carcinoma mamário foi descrita pela primeira vez nos anos 80 e tem se desenvolvido como uma modalidade promissora na detecção precoce do câncer de mama, principalmente em pacientes jovens de alto risco. (7)

    A RM tem uma sensibilidade de 96% e uma especificidade de 72% em diferenciar lesões mamárias benignas de malignas.(7) As lesões que se impregnam pelo contraste rapidamente (menos de 2 minutos) e rapidamente retomam sua característica basal (em menos de 5 minutos) costuma se correlacionar com alterações neoplásicas malignas. Enquanto isso, as lesões que se impregnam progressiva e lentamente pelo contraste costumam ter natureza benigna.

   Pacientes de alto risco para câncer de mama, costumam apresentar a doença mais precocemente, quando as mamas ainda são densas e a sensibilidade da mamografia está prejudicada. A ressonância magnética é, provavelmente, a ferramenta mais sensível na avaliação de um carcinoma mamário já conhecido, na extensão local da doença e no "screening" de pacientes jovem com mutações BRCA. Contudo, sua falta de especificidade e a falta de tecnologia que possibilite punções e biópsias orientadas por ressonância magnética, limitam suas indicações na prática clínica. (5) Se faz necessário desenvolver métodos que levem à diminuição dos falso-positivos.

     A ressonância magnética tem sido utilizada cada vez mais para melhor avaliar os tumores mamários, sua multicentricidade e a resposta à quimioterapia. (2) A RM está indicada somente quando a avaliação do caso se encontra limitada pelos métodos convencionais e acreditamos que a mesma possa nos trazer informações adicionais com repercussões no manejo clínico da paciente. (6) Uma das aplicações da ressonância magnética é para detecção de carcinomas ocultos não identificados na mamografia. Entretanto, sua indicação deve ser criteriosa, pois ainda não dispomos de técnicas de investigação guiadas por RM que nos possibilitem avaliação cito e histológica das lesões identificadas pela RM. (7)

    Indicações e limitações da ressonância magnética.

   Atualmente, não tem papel na detecção e diagnóstico do câncer de mama, podendo ser, eventualmente, auxiliar na identificação de disseminação tumoral à distância.

   Na medida em que novos radiotraçadores vão sendo avaliados, a possibilidade de uma aplicabilidade maior do PET vai sendo vislumbrada. Há centenas de novos agentes biológicos em desenvolvimento e o PET pode se tornar uma ferramenta para agentes de screening dirigidos contra um via ou receptor específico.(5)

   Como vimos, os exames de imagem desempenham papel de fundamental importância no manejo de pacientes com câncer de mama. A mamografia digital, a ressonância magnética e o PET têm grande potencial, mas necessitam avaliação contínua e criteriosa para que justifiquem a inserção destas novas tecnologias no arsenal de nossa rotina atual.

1. Barros ACSD, Barbosa EM, Gebrim LH. Diagnóstico e tratamento do câncer de mama. Projetos Diretrizes. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 2001.

2. Basilion JP. Breast imaging technology: Current and future tchnologies for breast câncer imaging. Breast Cancer Res 2001, 3: 14-16.

3. Bénard F, Turcotte E. Imaging in breast cancer: single-photon computed tomography and positron-emission tomography. Breast Cancer Res 2005, 7:153-162.

4. Bolan PJ, Nelson MT, Yee D, Garwood M. Imaging in breast cancer: Magnetic resonance spectroscopy. Breast Cancer Res 2005, 7: 140-52.

5. Esserman L. Integration of Imaging in the Management of Breast Cancer. J Clin Oncol 2005, 23: 16001-2.

6. Heywang-Köbrunner SH, Schreer I, Dershaw DD, Frasson A. Mama - Diagnóstico por Imagem. Rio de Janeiro: Revinter; 1999.

7. Schall MD. Application of magnetic resonance imaging to early detection of breast cancer. Breast Cancer Res 2001, 3: 17-21.

8. Sihn C, Hamper UM, Blohmer JU. Ultra-sonografia da mama. Uma abordagem sistemática da técnica e interpretação da Imagem. Rio de Janeiro 2000. Revinter.

9. UNIMED PORTO ALEGRE. Rastreamento e diagnóstico do câncer de mama. 2005.